湘人社規〔2025〕24號

各市州、縣市區人力資源和社會保障局、財政局:

為全麵推進工傷保險異地就醫直接結算,按照國家和我省部署,自2025年4月1日起在全部地級市開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作,自2025年8月1日起我省啟動實施工傷保險省內異地(跨參保地所在市州)就醫直接結算。為規範異地就醫管理、提升經辦服務水平,現將《湖南省工傷保險異地就醫直

接結算經辦規程(試行)》印發給你們,請遵照執行。

湖南省人力資源和社會保障廳  湖南省財政廳

2025年7月17日

湖南省工傷保險異地就醫

直接結算經辦規程

(試行)

第一章總則

第一條為推進工傷保險異地就醫費用直接結算,規範異地就醫管理服務,更好保障工傷職工權益,依據《工傷保險條例》《湖南省實施〈工傷保險條例〉辦法》《人力資源社會保障部財政部國家衛生健康委關於全麵開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(人社部發〔2025〕17號)等規定,結合我省實際,製定本規程。

第二條本規程適用於我省工傷保險省內或跨省異地就醫費用直接結算工作。

本規程所稱異地就醫是指工傷職工(含納入工傷保險統籌管理的老工傷人員,下同)在參保地以外(省內跨市州或跨省)就醫、康複、配置輔助器具(含更換,下同)。

參保地是指用人單位為職工辦理工傷保險登記、申報繳納工傷保險費的市州、縣(市、區)或省本級。就醫地是指為工傷職工提供異地就醫(康複)、輔助器具配置的協議機構所在的市州。

第三條工傷職工在本省市州範圍內跨縣(市、區)就醫(康複)、配置輔助器具的,不納入工傷保險異地就醫直接結算管理,可在參保地所在市州協議機構,實行費用直接結算。

參保地為省本級的工傷職工在本省跨市州就醫(康複)、配置輔助器具的,不納入工傷保險異地就醫直接結算管理。省本級通過互認市州異地就醫直接結算協議機構,實行費用直接結算。

第四條參加工傷保險並已完成工傷認定、工傷康複確認、輔助器具配置確認、工傷複發確認或屬於原工傷部位繼續治療的以下工傷職工,可以申請辦理異地就醫費用直接結算。

(一)異地長期居住(工作)工傷職工:指在參保地外居住(工作)6個月及以上,並符合參保地異地就醫(康複)、輔助器具配置要求的工傷職工。

(二)異地轉診轉院工傷職工:指因參保地醫療技術和設備不能診治或配置,符合參保地轉診轉院要求,需要轉診轉院到參保地外就醫的工傷職工。

第五條符合條件的工傷職工在參保地外的工傷保險協議醫療機構、康複機構和輔助器具配置機構(以下統稱協議機構)發生的無第三方責任的工傷醫療、工傷康複和輔助器具配置等合規異地就醫費用,可以按照本規程的規定直接結算。其中,跨省異地就醫直接結算範圍暫不包括門診工傷醫療(康複)費用。尚不具備聯網結算條件的,采用手工報銷方式結算。

第六條各級工傷保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)、協議機構依托湖南人社一體化平台開展工傷保險異地就醫直接結算,實現結算信息電子化傳遞。

第七條異地就醫費用直接結算工作實行統一管理、分級負責。

省級經辦機構負責全省工傷保險異地就醫業務經辦指導、信息化建設、資金清算以及省本級工傷職工異地就醫備案等相關工作。

市州經辦機構負責所在區域內的工傷保險異地就醫業務經辦管理、協議機構管理、工傷職工異地就醫備案、費用審核結算等相關工作。

縣級經辦機構負責所在區域內的工傷職工異地就醫備案、費用對賬等業務經辦工作。

第二章備案管理

第八條工傷保險異地就醫直接結算實行備案管理。工傷職工需要到參保地以外就醫(康複)、配置輔助器具的,用人單位、工傷職工或者其近親屬可通過湖南人社一體化平台或經辦服務窗口向參保地經辦機構提出備案申請,也可通過國家社會保險公共服務平台等全國統一服務入口提出跨省異地就醫備案申請。

第九條因醫療條件所限等客觀原因需要轉診轉院或異地長期居住(工作)需在參保地以外就醫(康複)的,用人單位、工傷職工或者其近親屬應填寫提交《湖南省工傷保險異地就醫(康複)直接結算備案表》(見附件1),異地配置輔助器具的,應填寫提交《湖南省工傷保險異地配置輔助器具直接結算備案表》(見附件2),並按要求分別提交以下材料:

(一)異地轉診轉院的,須提供參保地規定的工傷保險醫療(康複、輔助器具配置)協議機構轉診轉院意見;

(二)異地長期居住(工作)的,須提供異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料;

(三)工傷職工委托他人申請的,另須提供其有效身份證明及授權委托書。

線下申請的,經辦服務窗口應及時受理並將相關材料掃描上傳湖南人社一體化平台。

第十條參保地經辦機構應按規定及時辦理工傷職工提出的備案申請,原則上應在5個工作日內辦理完畢並告知申請人。對於備案材料不齊全的,應一次性告知需補正的材料。

第十一條參保地經辦機構應對工傷職工備案信息進行動態管理。參保工傷職工個人信息、就醫地發生變更等情況,用人單位、工傷職工或其近親屬應及時申請變更,參保地經辦機構做相應處理。

第十二條工傷職工應當在入院前完成備案登記,未按規定辦理備案登記或在就醫地非備案協議機構發生的費用,不予直接結算。

省內異地就醫時,確有急診搶救(醫療機構診斷或醫療文書中有明確急診標注)或不可抗力原因,經參保地經辦機構同意可補報異地長期居住(工作)或異地轉診轉院備案申請,在出院結算前完成登記備案的,可以按本規程辦理費用直接結算,未在出院結算前完成登記備案的,回參保地按政策規定報銷。

省內異地就醫時,職工發生事故傷害或診斷為職業病,在異地就醫協議機構就醫時尚未完成工傷認定,完成工傷認定後,經參保地經辦機構同意可補報異地長期居住(工作)或異地轉診轉院備案申請,異地就醫協議機構可按本規程辦理費用直接結算,並按規定將基金支付部分退費給工傷職工。

第十三條異地轉診轉院備案有效期為3個月。異地長期居住(工作)的異地就醫備案有效期為6個月,自備案之日起3個月後可以變更或取消備案。

備案有效期內已辦理住院手續的,不受備案有效期限製,可正常直接結算相關費用。住院過程中備案失效(指喪失享受工傷保險待遇資格)的,不能辦理直接結算。

第三章就醫管理與費用結算

第十四條市州經辦機構按照合理分布、分步納入的原則,在協議機構範圍內,確定異地就醫直接結算協議機構,上報省級經辦機構,建立全省異地就醫直接結算協議機構庫。逐步實現省內異地就醫協議機構覆蓋全部縣(市、區)。工傷職工省內異地就醫,可通過省級社會保險公共服務渠道實時查詢協議機構庫。工傷職工跨省異地就醫,可通過國家社會保險公共服務平台實時查詢協議機構庫。

異地就醫協議機構發生新增、中止或終止協議、停業或歇業等情形的,市州經辦機構應及時向省級經辦機構上報,更新協議機構庫,實現動態管理維護。

第十五條就醫地協議機構應當為異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療(康複)、輔助器具配置服務。

第十六條工傷職工須持社會保障卡(含電子社保卡)等有效身份憑證到備案就醫地協議機構就醫結算,並應遵守該協議機構的就醫流程和服務規範。

第十七條省內異地就醫工傷職工直接結算的工傷醫療費、工傷康複費和輔助器具配置費,執行全省統一的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康複服務項目、輔助器具配置目錄和限額標準等有關規定。

跨省異地就醫工傷職工直接結算的住院工傷醫療費和住院工傷康複費,執行就醫地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康複服務項目等有關規定。輔助器具配置目錄和限額標準執行參保地有關規定。

省內異地就醫工傷職工住院夥食補助費由就醫地經辦機構按照就醫地政策審核支付。跨省異地就醫工傷職工住院夥食補助費和工傷職工因異地轉診轉院發生的交通食宿費由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。

第十八條工傷職工在我省就醫地協議機構辦理入院登記手續或門診就醫(康複)時,就醫地協議機構應通過湖南人社一體化平台核驗工傷職工備案信息。辦理出院結算時,再次核對身份信息和備案信息,按照就醫地政策進行審核和直接結算,並上傳至湖南人社一體化平台。

第十九條工傷職工在我省異地配置輔助器具的,就醫地協議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息提供配置結算服務。就醫地協議機構通過湖南人社一體化平台與就醫地經辦機構結算應由工傷保險基金支付的費用,超出備案範圍和標準的費用工傷保險基金不予支付。

第二十條就醫地經辦機構應對協議機構上月發生的異地就醫結算費用及時進行審核、對賬,對發生的不符合規定的費用按就醫地工傷保險服務協議規定予以拒付,並將拒付金額、拒付原因等數據錄入並上傳至湖南人社一體化平台,參保地經辦機構可查詢和下載醫療費用及相關明細數據。

異地就醫費用結算不預留履約質量保證金,服務考核扣分與本地醫療服務履約質量保證金返還合並計算。

第二十一條省內異地就醫費用,就醫地經辦機構需與就醫地協議機構完成結算對賬後,再與參保地經辦機構進行對賬。就醫地和參保地經辦機構原則上應於結算次日完成省內異地就醫直接結算費用對賬,每月前5個工作日內完成上月所有異地就醫直接結算費用對賬。

第二十二條工傷職工異地就醫備案後,因結算網絡係統、就醫憑證等問題導致無法直接結算的,相關費用回參保地按參保地規定手工報銷。參保地手工報銷前,參保地經辦機構應切實履行審查職責,核實工傷職工是否已在就醫地直接結算,杜絕重複報銷。

第四章資金管理與費用清算

第二十三條預付金是參保省預付給就醫省用於支付參保省異地就醫工傷職工就醫費用的資金。

異地就醫費用清算是指參保地與就醫地經辦機構之間確認有關異地就醫費用的應收或應付金額並據此定期統一清算。

跨省異地就醫預付金和跨省異地就醫費用清算按照人力資源社會保障部《工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》執行。

第二十四條跨省異地就醫費用中工傷保險基金支付部分在各省間實行先預付後清算,省級財政部門和經辦機構按各自職責辦理與外省的預付和清算。劃撥資金過程中產生的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在工傷保險基金中列支。

第二十五條我省工傷職工跨省異地就醫直接結算的費用,由省級財政部門統一劃撥至就醫省,列入參保地工傷保險基金支出。

在我省發生的異地就醫直接結算費用,由就醫地經辦機構審核、對賬確認,並墊付給就醫地協議機構,列入參保地工傷保險基金支出。

第二十六條市州經辦機構將本地異地就醫費用支出與其他工傷保險待遇支出合並統計,單獨列示,向省級經辦機構提出用款計劃。省級經辦機構匯總用款計劃報送省財政部門審核後,由省級工傷保險基金專戶通過省級工傷保險支出戶,下撥資金至市州支出戶。

第二十七條省級經辦機構應於次年第一季度末完成上年度全省異地就醫資金年終清算,報省級財政部門備查。省級經辦機構可根據我省異地就醫(康複)、輔助器具配置開展情況,按年度對費用結、清算模式進行調整。

第五章核查監督

第二十八條異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構應將異地就醫工作納入協議管理範圍,在協議中明確相關內容,切實保障工傷職工的權益,指導和督促協議機構按照要求提供服務,及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息,確保信息真實準確,不得篡改作假。

第二十九條就醫地經辦機構應當建立異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道,及時受理投訴舉報並將結果告知投訴舉報人,對查實的重大違法違規行為應按相關規定執行並上報。

第三十條就醫地經辦機構發現異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的,應暫停其直接結算,同時逐級上報省級經辦機構,省級經辦機構協調參保地經辦機構按照相關規定進行處理。

就醫地經辦機構應協助參保地經辦機構進行醫療票據核查等工作,保證費用的真實性,防範和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。

第三十一條工傷職工省內異地就醫疑點數據核查或(和)違規領待追回,因工傷職工喪失享受工傷保險待遇資格產生的,由參保地經辦機構負責、就醫地經辦機構配合,因就醫地協議機構醫療服務行為產生的,由就醫地經辦機構負責、參保地經辦機構配合。

第三十二條省級經辦機構適時組織各市州經辦機構以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點,通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式,開展異地就醫聯審互查工作。因費用審核、資金撥付和違規處理等發生爭議及糾紛,由省級經辦機構負責協調處理。

第三十三條各級經辦機構應加強異地就醫直接結算運行監控和費用審核,健全工傷保險基金運行風險評估預警機製,定期開展異地就醫直接結算運行分析。

第六章附則

第三十四條工傷保險異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第三十五條各級經辦機構應按照服務便民工作原則,做好政策宣傳和就醫指引,依托公共服務平台、經辦服務大廳等渠道公布辦事指南,引導工傷職工異地有序就醫。

第三十六條本規程自2025年8月1日起實施,有效期2年,之前相關規定與本規程不一致的,按本規程執行。國家有規定的,從其規定。