2019年上半年，我局在縣委、縣政府正確領導下，全局上下始終以保障參保人員的醫療待遇為宗旨，牢固樹立民本意識，優化服務方式，狠抓任務落實，各項工作紮實穩步推進。現將情況匯報如下：

　　一、主要工作完成情況

　　（一）機構改革有序推進

　　按照縣機構改革領導小組的統一安排和部署，我局於3月26日正式掛牌成立。成立後，我局積極與縣財政、機關事務管理局等部門協調，對辦公用房、機關食堂進行修繕，合理添置辦公設備等，保障幹部職工的正常辦公和工作待遇。4月，職工醫保和城鄉居民醫保實現合署辦公，人員轉隸迅速完成。6月，先後成立了黨支部和工會，各股室人員已經安排到崗。下屬二級機構衡山縣醫療保障事務中心於6月26日正式掛牌成立，事務中心4名副主任已經到崗， “三定方案”正在擬定。

　　我局在機構改革過程中做好了工作銜接，切實做到了人心不散、秩序不亂、工作不斷，確保了機構改革的有序推進，醫保工作平穩有序開展。

　　（二）基金監管力度加大

　　1.加大宣傳力度，營造良好氛圍。我局製定並印發了《衡山縣“打擊欺詐騙保，維護基金安全”活動實施方案》。4月25日，舉辦了“打擊欺詐騙保、維護基金安全”大型集中宣傳月活動啟動儀式。活動開展以來，通過網絡、電視、報刊、宣傳海報、宣傳手冊、宣傳欄等多種方式進行廣泛的宣傳，在全縣營造一種“不能騙、不敢騙、不想騙”的社會氛圍。

　　2.嚴格控費指標，確保醫保基金安全。我局在去年醫保基金付費方式管理經驗的基礎上，通過科學合理測算、意見征求、部門協商、政府專題會議研究決定的程序和方式，確定了各協議醫療機構的費用控製指標，促使醫療機構由被動控費變主動控費，為全年基金安全打下堅實的基礎。

　　3.全麵簽訂協議，加強日常監管。我局根據現有的法規、政策，結合以往在日常監督管理的經驗，修改完善了以往的《服務協議》，明確了雙方的權利、義務、違規違約行為的界定標準及違規違約行為的處理。目前我局已與縣內所有協議醫療機構重新簽訂了《服務協議》，下階段我局將嚴格按照《服務協議》對協議醫療機構進行日常監督和管理。

　　4.加大查處力度，遏製違規違約行為。我局采取智能監管和現場監管相結合的方式，每月對協議醫療機構申報補償進行嚴格審核，根據審核情況並結合基金運行情況進行研究和分析，對補償異常和審核發現違規違約較多的協議醫療機構采取重點稽核和突擊檢查。今年共對縣內35家協議醫藥機構實行現場監管70餘次，警告約談限期整改17家，查處違規21家，暫停1家三個月服務協議，追回違規資金42.72萬元，違規違約行為得到有效遏製。

　　我縣醫保製度實施以來，基金運行總體平穩，基金風險總體可控。（2019年上半年數據）2019年我縣城鎮職工基本醫療保險參保26858人，截止6月基本醫療保險基金收入1324.34萬元，城鎮職工基本醫療保險住院3295人次，基金支出4007.31萬元，累計結餘2416.91萬元。城鎮職工生育保險參保11880人，截止6月生育保險基金收入72.32萬元，基金支出156.45萬元,累計滾存結餘553.31萬元。城鄉醫保基金運行情況：截止2019年5月31日，全縣參保人數共計339578人，較去年同期增加9558人。按政策可籌集基金25128.77萬元。按1-5月統計報表，基金支出12379.64萬元。基金使用率達49.26%。

　　（三）醫保扶貧紮實開展

　　1.省市醫保扶貧政策精準落實。今年以來，省裏將建檔立卡貧困戶大病救治範圍從四類九種擴大到27種，市醫保局調整了大病保險相關政策，我局按照省市的文件精神，及時作了調整和信息維護，確保了省市醫保扶貧政策及時落地和建檔立卡貧困戶及時享受政策待遇。

　　2.健康扶貧“一站式”結算規範有序。我縣自“一站式”結算啟動以來，係統運轉正常，結算流程規範。截止5月31日，全縣縣域內貧困人口患者住院3451人次，住院總費用1431.3萬元，一站式結算報銷醫療費1288.45萬元，實際報銷比例達到90%；縣域外貧困人口患者住院795人次，住院總費用1029.81萬元，一站式結算報銷醫療費927.04萬元；貧困人口慢病患者報銷451人次，門診總費用135.58萬元，一站式結算報銷醫療費用111.05萬元。

　　3.與縣扶貧辦信息對接機製逐步完善。一是建立信息糾錯機製。每月與縣扶貧辦進行信息對接，並在扶貧係統及時予以更正；二是建立動態調整機製。及時根據縣扶貧辦新增和自然減少建檔立卡貧困戶核定人員名單，在醫保係統內予以動態調整。對新增未參保的，由財政予以全額代繳，對新增已參保的，由財政予以退還個人參保資金。

　　今年，縣扶貧辦核定2019年度建檔立卡貧困人員18803人由政府全額予以代繳並補貼到位，基金征繳和繳費補貼到位率100%。安排鄉鎮審核員對建檔立卡貧困戶信息逐一精準錄入和精準標識，參保信息精準率100%。

　　（四）異地就醫住院費用直接結算有序推進

　　加大對異地就醫住院費用直接結算的宣傳力度，簡化手續，全麵落實異地就醫各項政策，異地就醫備案和結算人數增長迅速。截止2019年5月，我縣目前城鄉醫保備案人數149人，結算82人次，醫療總費用135.19萬元，統籌支付基金48.71萬元。職工醫保省內異地、跨省異地結算備案人數566人，結算380人次，醫療總費用831.77萬元，統籌支付基金431.72萬元，大病醫療支付54.38萬元。

　　二、當前存在的主要問題和困難

　　（一）機構改革方麵。一是我局業務經辦均在醫療保障事務中心，而事務中心“三定方案”尚未出台，涉及的人員調整、職能整合及職能職責等問題影響了工作的開展。二是醫療救助和醫療服務價格管理劃入我局職能，但因隻劃職能、不劃人員，缺乏對相關政策和辦事流程比較熟悉的工作人員，加之我局業務較多，人手緊缺，工作的接管難度較大。

　　三是我局有20餘名臨聘人員，基本為醫學、計算機專業技術人員，長期工作在一線，他們的去留問題尚未明確，極大地挫傷了工作積極性。

　　（二）醫療機構監管方麵。一是因特殊群體報付比例較高，一些醫療機構通過體檢、減免自負費用、提供免費餐、療養項目等方式誘導他們住院，導致特殊群體住院率較高。二是醫療機構為不突破藥占比的指標，大量增加檢查項目或住院費用門診繳費。三是協議醫療機構通過開大處方，套餐式檢查，亂收費等方式，實行“小病大治”甚至“無病住院”等過度診療現象。四是出入院標準掌握不嚴，掛床住院現象時有發生。五是一些醫療機構擅自大量增加病床。這些現象既影響參保群眾受益，有增加基金支出，甚至造成醫療安全隱患。建議醫療機構主管部門加大監管力度。

　　（三）基金監管方麵。一是醫保基金監管機製還不夠完善。監管隊伍力量薄弱，培訓缺乏，專業能力和監管能力無法滿足工作需要；二是智能化監管係統建設不成熟。沒有建立常見病種的診療方案、用藥指導數據庫，不能利用信息技術進行實時對比判斷，目前還是依靠書麵稽核和現場稽核為主，難以及時發現欺詐騙保行為。三是因目前貧困人口（建檔立卡貧困戶、特困人員、低保戶）、傷殘軍人，保障待遇水平高，加之“先診療、後付費”政策，成為監管的難中之難。四是對異地住院報銷所提供的補償資料，缺乏有效的鑒別手段和鑒審機製，給一些不法分子有可乘之機。

　　（四）城鄉居民醫保基金征繳方麵。一是國家新的政策要求取消個人家庭賬戶，而我縣之前在2019年籌資中對設立家庭賬戶作了宣傳和報導，導致群眾不理解，存在社會矛盾隱患。二是2020年籌資標準增加到250元/人，繳費標準連年提高，群眾意見很大，造成選擇性參保情況較多，甚至出現抵觸心理。三是基金征繳移交一再延遲，且移交後的職責劃分和具體操作流程尚不明了，造成征繳工作難度加大。

　　（五）醫保政策方麵。一是我縣按照市醫療保障局要求已取消原新農合一般居民24種大病報銷政策，但周邊縣區和省級結算平台均在繼續執行，群眾意見較大。二是特殊門診病種範圍尚需補充，如慢性腎炎、腎病綜合征、強直性脊柱炎等常見慢性病種。三是特殊門診病種費用測算難，造成部分病種補償額度低，加之各縣區補償標準不統一，互相攀比，引發矛盾。四是門診統籌政策尚不成熟和完善，日均補償限額40元，難以發揮門診統籌作用，擴大受益麵，有效降低住院率。六是我縣單病種付費嚴格按照市局文件實施，但在日常的審核中發現省市醫療機構執行不到位。同時個別單病種費用核定不合理。七是城鄉醫保大病起付線增長幅度過大，參保居民受益麵和受益度下降，參保居民意見大。

　　（六）異地就醫住院費用直接結算方麵。一是社會保障卡發放率隻達80%左右，製約了異地住院直接結算。二是異地住院直接結算網絡還不完善，我縣城鄉居民係統運營商為長沙殷華公司，目前隻能備案和本縣參保人在外省住院可以結算，但外省參保人在本縣醫療機構住院無法結算。職工醫保市內異地結算也還不順暢。三是異地住院直接結算執行“就醫地目錄、參保地政策”，由此造成一些參保人寧可舍近求遠到廣東等發達省份住院治療直接結算，享受的待遇比省內要高。

　　三、下階段工作計劃

　　針對以上幾大問題，我局積極與省市主管局和縣委縣政府相關部門請示，通過充分調研，對下半年工作計劃如下：

　　（一）關於機構改革的問題

　　與市醫療保障局和縣編辦銜接，參照市局事務中心“三定方案”，盡快出台我縣醫療保障事務中心“三定方案”，以便機構改革有條不紊推進。

　　（二）關於基金監管的問題

　　根據國家、省、市醫療保障局指導思想和要求，加快基本醫療保險網絡智能監管係統的建設，統一城鄉居民信息係統和職工醫保信息係統，完善相關信息係統功能模塊，強化醫療服務質量。聯合衛健部門加強醫療行為的監管，促進醫保工作更好的開展。

　　向市局建議組織全市監管隊伍業務培訓，提升監管隊伍人員專業水平和監管能力。同時建議全市監管隊伍互幫互助，互聯互通，上下聯動，形成全市監管一盤棋和監管的高壓態勢，並在實踐中提升監管能力。

　　（三）關於醫保政策的問題

　　加快醫保政策由現在的縣統一過渡到市統一，明確住院、普通門診、特殊門診、醫保扶貧政策待遇清單。對城鄉居民醫保大病起付線按政策結合基金收支情況，對大病起付線予以調整。

　　（四）關於基金征繳的問題

　　請求縣委縣政府協調，由稅務局牽頭，盡快建立統一的對賬機製，研究出台操作具體細則，明確各部門之間具體協作流程和各方責任與義務。在基金征繳移交後，積極與稅務部門協調，將參保登記委托稅務部門與基金征繳一同辦理。