福田鋪鄉關於加強醫療保障經辦管理服務體係和綜合能力建設工作的實施方案

 

為認真貫徹落實黨中央、國務院深化“放管服”改革、構建全省統一的醫療保障經辦管理服務體係，切實提升醫保治理體係和治理能力規範化水平，根據《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》（中發[2020]5號）、《中共湖南省委湖南省人民政府關於深化醫療保障製度改革的實施意見》（湘發[2021]3號）和《湖南省醫療保障局關於加強全省醫療保障經辦管理服務體係和綜合能力建設工作的指導意見》（湘醫保發〔2021〕69號）、《衡山縣人民政府辦公室關於印發<關於加強醫療保障經辦管理服務體係和綜合能力建設工作的實施意見>的通知》（山政辦發[2022]26號）等文件精神，結合我鄉實際，現製定如下實施方案：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深化醫保領域“放管服”改革，增強服務意識，創新管理方式，強化能力建設，以縣醫保管理經辦機構為中心，進一步加強以我鄉醫保經辦服務站為樞紐、各村（社區）醫保經辦服務點為網底的醫保服務網絡，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創新與互聯網、大數據等信息技術深度融合，推進經辦服務高效化、智能化，讓數據多跑路、群眾少跑腿。堅持能力提升，強化管理服務體係和經辦服務能力建設，推動醫保服務標準化、規範化，不斷提升基層醫保服務能力和水平。

（三）工作目標。加快推動醫保服務標準化、規範化、便利化建設，推行醫保管理服務事項“最多跑一次”改革。2022年底前，建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的鄉村醫保管理經辦服務體係，打造醫保經辦“15分鍾服務圈”，構建規範統一、上下聯動、服務優質、運行高效的醫保經辦管理服務體係，提升醫保服務綜合能力。

二、主要任務

（一）構建鄉村醫保經辦管理服務體係。一是加快構建醫保經辦管理服務體係。推動實現鄉、村（社區）醫保經辦服務體係全覆蓋，做到有機構、有名稱、有辦事窗口、有專職工作人員、有管理製度、有辦事流程，將醫保經辦服務納入鄉村公共服務一體化建設。二是完善鄉醫保經辦服務體係。依托鄉社會事業綜合服務機構，發揮鄉作為管理服務城鄉居民的區域中心作用，明確由分管醫保的黨政班子成員分管此項工作，鄉社會事業綜合服務中心加掛“福田鋪鄉醫療保障經辦管理服務站”牌子，明確由鄉社會事業綜合服務中心主任負責醫保經辦管理服務工作，並兼任醫保專幹。鄉醫保經辦業務進駐鄉政務服務綜合大廳，政務服務綜合大廳設置醫保服務窗口，由醫保專幹承擔醫保經辦服務工作。三是健全村（社區）醫保經辦服務體係。各村（社區）掛牌成立“村（社區）醫療保障經辦管理服務點”，在村級綜合服務中心設置村級醫保服務窗口，明確村（社區）黨總支書記為本村（社區）醫保工作第一責任人，各村（社區）醫保專幹承擔本村（社區）醫保經辦服務工作。

（二）統一基層醫保經辦服務事項。大力推動醫保經辦服務下沉，按照“依法下放、宜放則放”的原則，在《全省醫保經辦政務服務下放鄉鎮（街道）事項參考清單》的基礎上，根據信息化建設程度、服務能力等適時增加服務事項，擴大鄉、村（社區）經辦服務業務範圍，統一經辦服務事項，方便城鄉居民辦事。將參保登記繳費、新生兒參保、信息查詢、異地就醫備案、“三類人員”醫療救助受理等醫保業務統一下放到村（社區）辦理。

（三）實行參保人員縣內就醫即時報銷。進一步加強參保人員在縣內縣級和鄉定點醫療機構住院落實出院即時結算報銷；特殊慢性病門診申報受理、就醫購藥和即時報銷下放到縣級和鄉定點醫療機構；高血壓、糖尿病門診（“兩病”門診）、普通門診下放到鄉衛生院、定點村（社區）衛生室就醫和即時結算報銷。拓展自助服務功能，鼓勵有條件的定點醫療機構設置自助服務區，方便群眾查詢及辦理基本醫保經辦業務。

（四）加強基層醫保經辦服務能力建設。加強醫保經辦服務窗口標準化建設，在縣醫保部門的指導下，統一服務標準和窗口標識。完善基礎設施設備，鄉、各村（社區）醫保經辦服務窗口配備專用電腦用於醫保經辦服務，配備政策業務谘詢電話，並向社會公開。加快推進醫保信息平台在鄉村落地應用，並與政務服務平台互聯互通。加強醫保經辦服務工作人員管理，鄉、各村（社區）醫保經辦業務工作接受縣醫保部門的監督和指導。鄉社會事業綜合服務中心要通過培訓、跟班學習、現場指導等多種方式，加強對各村（社區）醫保經辦服務人員政策業務培訓，確保經辦服務人員熟練掌握醫保政策、法律法規、待遇標準、經辦流程，努力提高經辦服務人員服務意識、政策水平、業務能力，不斷提升經辦服務工作效能。

（五）推動醫保服務標準化規範化建設。根據《醫療保障經辦政務服務事項操作規範》要求，在縣醫保部門的指導下，統一製定醫保經辦工作製度、經辦流程、辦事規則。推行醫保經辦服務事項清單管理，實現醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。打造醫保經辦服務示範窗口，全麵落實一次性告知製、首問負責製、限時辦結製，實行一表申請、一窗辦成，切實解決群眾辦事申請材料繁、手續雜等問題。推動醫保服務“最多跑一次”改革，鄉醫保經辦服務窗口進駐鄉政務服務綜合大廳，村（社區）醫保經辦服務窗口要進駐村（社區）綜合服務中心，定點村（社區）衛生室原則上要進駐村（社區）綜合服務中心。

（六）落實推進DRG支付方式改革。按照《衡陽市統籌推進DRG付費改革工作方案的通知》（衡醫保發〔2022〕8號）的安排部署，在縣醫保部門的指導下，確保到“十四五”末，全鄉符合條件的開展住院服務的定點醫療機構，基本實現病種、保基金全覆蓋。全鄉各級醫療機構要按照相關指標和時限要求，抓緊落實國家醫保編碼，搞好接口改造對接，抓好人員培訓，加強病案管理，全麵構建適應DRG付費體係的績效管理體係和內部運營機製，確保改革工作按時保質落地。

（七）完善監督管理機製。進一步完善醫保經辦機構內控製度並推動落地，建立並完善日常巡查、專項檢查、重點檢查等相結合的多形式檢查製度。建設醫保監管信息化平台，提升醫保智能監管能力，加快實現從人工抽審到大數據全方位、全流程、全環節智能監控的轉變。建立並完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管製度，加強日常監督和年度考核，進一步完善行業幹部隊伍監督考核辦法，推動經辦機構效能建設。

（八）持續加強醫保係統行風建設。一是深入推進醫保係統行風建設。深入開展政風行風建設專項評價。實行負麵清單管理，注重工作實績，減輕基層負擔。聚焦醫療保障服務“難點、堵點、痛點”問題，收集、分析參保群眾對醫療保障服務的意見和建議，及時發現行風建設中存在的短板和問題。加強醫保經辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調查。建立完善行風建設工作體係和長效機製，推進窗口服務創先爭優，形成全鄉醫療保障係統共同推進、共促行風建設的良好格局。二是持續推進“清廉醫保”工作。按照全縣“清廉醫保”專項整治工作統一部署，全鄉圍繞欺詐騙保、監管能力不足等突出問題，開展整治工作“回頭看”，加強自查整改和舉一反三，盡快堵塞管理漏洞。推進“清廉醫保”專項工作製度化、常態化開展，形成長效工作機製。

三、進度安排

（一）籌備階段：2022年5月底前。根據《衡山縣人民政府辦公室關於印發<關於加強醫療保障經辦管理服務體係和綜合能力建設工作的實施意見>的通知》（山政辦發[2022]26號）文件要求製定具體工作實施方案，落實責任分工、明確工作計劃和進度安排。

（二）建設階段：2022年6月。在充分利用現有資源的基礎上，積極爭取資金支持、加大投入力度，全麵組織開展經辦服務站點建設，及時報告工作進展和存在的問題。

（三）實施階段：2022年7月。服務站點正式對群眾提供服務、業務辦理。鄉社會事業綜合服務中心對各村（社區）實施開展的經辦業務進行實地調研，通過跟蹤評估、運行分析對存在的問題及時督導，促進醫保業務能夠良好運行。

四、強化保障

（一）加強組織領導。全鄉上下要站在講政治的高度，堅持以人民為中心的思想，將醫療保障經辦管理服務體係和綜合能力建設工作納入主要議事日程，切實加強組織領導，積極協同配合，壓實責任，形成合力，強化信息共享、機製銜接，確保工作落實落地。

（二）夯實主體責任。鄉人民政府是建設醫保經辦服務站點的實施主體，要高度重視、精心實施，在崗位設置、辦公場所、人員配備等方麵給予充分保障，認真研究製定工作計劃、目標和措施，創新方式方法，推進規範化、標準化服務，將醫保經辦管理服務體係建設作為放管服改革、實施鄉村振興戰略、為群眾辦實事的重要民生基礎抓好抓實，讓醫保服務真正成為紮根基層的新脈絡、新觸角。鄉財政所要對基礎設施配備、業務培訓、能力提升、政策宣傳等工作給予經費保障，不斷提升基層醫保經辦服務能力和水平，更好地服務基層群眾。

（三）強化督查考核。鄉黨委、政府將醫保經辦管理服務體係建設納入對村（社區）績效考核管理和為民辦實事考核內容，對村級醫保經辦管理服務體係建設定期進行考核督查，對醫保經辦管理服務體係建設工作不力，影響工作大局的，予以問責。鄉社會事業綜合服務中心要加大對各村（社區）醫保經辦服務工作的指導和監督力度，鼓勵探索創新，樹立典型，總結推廣做法和經驗，建立健全長效機製，不斷提升醫保工作科學化水平。

（四）積極宣傳引導。要加大宣傳力度，積極引導群眾就近辦理醫保業務。各定點醫療機構要利用行業優勢開展宣傳，引導參保病人就近就醫。鄉、村（社區）醫保經辦服務窗口要及時總結評估醫保領域便民服務有效做法，簡化手續、提高效率，方便參保群眾享受醫保服務。積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識，營造醫保領域便民服務良好氛圍。

 

 

福田鋪鄉人民政府

2022年5月24日